ÜCRETSİZ İSG FORMLARI
İş kazası tutanağı (Word ve PDF)
İş kazası tutanağı ve olay inceleme raporu şablonunu ücretsiz indirin. Kazazede ve olay bilgileri, tanıklar, doğrudan ve kök nedenler, düzeltici faaliyetler ve SGK bildirim bilgisi tek formda.
İş kazası tutanağı nedir?
İş kazası tutanağı, işyerinde meydana gelen bir kazanın ya da kazaya ramak kalan olayın nasıl gerçekleştiğini, kimleri etkilediğini ve neden olduğunu kayıt altına alan belgedir. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 14. maddesi, işverene iş kazalarının kaydını tutma ve gerekli incelemeleri yaparak rapor düzenleme yükümlülüğü verir.
Bu şablon yalnızca olayın anlatımını değil, kazanın neden tekrarlanmaması gerektiğini de ele alır: doğrudan nedenleri, kök nedenleri ve alınacak düzeltici önlemleri aynı formda toplar. Böylece tutanak hem SGK bildirimi için hem de risk değerlendirmesinin güncellenmesi için kullanılabilir.
İş kazası tutanağı nasıl doldurulur?
Şablon 7 bölümden oluşur. Aşağıdaki sırayı izleyerek doldurabilirsiniz.
Olayın sınıfını işaretleyin
Ölümlü kaza, iş göremezlik doğuran kaza, ilk yardımla sonuçlanan kaza, meslek hastalığı şüphesi, ramak kala veya maddi hasarlı olay seçeneklerinden uygun olanı seçin.
Kazazede bilgilerini yazın
Ad soyad, SGK sicil veya T.C. kimlik numarası, görevi, işe giriş tarihi, bu işteki deneyimi ve son İSG eğitimi tarihi.
Olayı anlatın
Tarih ve saat, vardiya, olay yeri, yapılan iş, kullanılan ekipman ve ortam koşulları. Anlatımda “ne, nerede, ne zaman, nasıl, neden, kim” sorularını yanıtlayın.
Yaralanmayı ve müdahaleyi kaydedin
Yaralanan vücut bölgesi, yaralanma türü, yapılan ilk müdahale, sevk edilen sağlık kuruluşu ve varsa istirahat süresi.
Tanıkları listeleyin
Olayı gören çalışanların adlarını ve görevlerini yazın. İfadeleri ayrı bir kazazede ve görgü tanığı ifade tutanağına alınabilir.
Doğrudan ve kök nedenleri belirleyin
Güvensiz durum ve davranışları işaretleyin; ardından bunlara izin veren kişisel ve iş kaynaklı faktörleri, risk değerlendirmesi ve eğitim sorularıyla birlikte değerlendirin.
Düzeltici faaliyetleri planlayın
Her önlem için sorumlu ve termin belirleyin, güncellenecek dokümanları (risk değerlendirmesi, talimat, eğitim planı) işaretleyin ve 3 ay sonra etkinliğini kontrol edin.
İmzalayın ve SGK bildirimini ekleyin
Form iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi ve işveren ya da vekili tarafından imzalanır. SGK bildirim tarihi ve numarasını yazıp bildirim belgesini rapora ekleyin.
Sık sorulan sorular
İş kazası SGK’ya ne zaman bildirilir?
5510 sayılı Kanun’un 13. maddesine göre işveren, iş kazasını kazadan sonraki en geç 3 iş günü içinde SGK’ya bildirmek zorundadır. Bildirim e-Devlet üzerinden SGK İş Kazası ve Meslek Hastalığı e-Bildirim sistemiyle yapılır.
İş kazası tutanağını kim tutar?
Tutanak işveren adına, iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekiminin katılımıyla hazırlanır; kazazede ve tanık ifadeleri eklenir. Form uzman, hekim ve işveren ya da vekili tarafından imzalanır.
Ramak kala olaylar için de tutanak tutulmalı mı?
Evet. 6331 sayılı Kanun, ölüm veya yaralanmaya yol açmasa da çalışana ya da işyerine zarar verme potansiyeli olan olayların da incelenmesini ister. Şablondaki “ramak kala” seçeneği bunun içindir.
Tutanak tutulduktan sonra ne yapılmalı?
Belirlenen kök nedenlere göre düzeltici faaliyetler uygulanmalı, risk değerlendirmesi güncellenmeli ve kazazedeye işe dönüşte ilave eğitim verilmelidir. Kütüphanede bunlar için DÖF formu ve kaza sonrası ilave eğitim formu da bulunur.
Şablon örnek amaçlıdır; işyerinize uyarlanması ve uygulanması işverenin sorumluluğundadır.
TEKLİF
Kaza sonrası süreci birlikte yönetelim
Armada OSGB uzmanları kaza incelemesini yerinde yapar, kök nedenleri belirler, düzeltici faaliyetleri ve risk değerlendirmesi güncellemesini takip eder.